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天津市云昊建筑工程有限公司“10·29”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：天津市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年03月02日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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天津市云昊建筑工程有限公司“10?29”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2020年10月29日13時(shí)4分左右，天津市云昊建筑工程有限公司在靜海區(qū)大邱莊鎮(zhèn)天津友發(fā)鋼管集團(tuán)股份有限公司第一分公司院內(nèi)施工過程中，發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡。
根據(jù)國家和我市有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，我區(qū)成立了天津市云昊建筑工程有限公司“10?29”起重傷害事故調(diào)查組。區(qū)應(yīng)急管理局為調(diào)查組牽頭單位，公安靜海分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住建委、區(qū)工信局、區(qū)總工會(huì)、大邱莊鎮(zhèn)政府為成員單位。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)方情況
1.天津市云昊建筑工程有限公司（以下簡稱：云昊建筑公司）
該單位為裝修工程總承包單位，位于天津市靜海區(qū)獨(dú)流鎮(zhèn)中學(xué)北200米，成立于2018年5月17日，注冊資本：2000萬元人民幣，法定代表人為張世臣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91120223MA06C43AXQ，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程等。該公司持有天津市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)核發(fā)的建筑工程施工總承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)（有效期至2023年8月10日）和安全生產(chǎn)許可證（有效期至2022年9月24日）。
2.天津洪明海建筑勞務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡稱：洪明海勞務(wù)公司）
該單位為裝修工程勞務(wù)分包單位，位于天津子牙循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)區(qū)（靜海總部經(jīng)濟(jì)大樓主樓535-1號），成立于2019年11月8日，注冊資本：200萬元人民幣，法定代表人為楊洪波，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:31120223MA06UUCB4R，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）、住宅室內(nèi)裝飾裝修等。
3.天津友發(fā)鋼管集團(tuán)股份有限公司第一分公司（以下簡稱：友發(fā)一分公司）
該單位為裝修工程發(fā)包單位，位于天津市靜海區(qū)大邱莊鎮(zhèn)友發(fā)工業(yè)園友發(fā)路1號，成立于2012年8月9日，負(fù)責(zé)人為張德剛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91120223052057623L，企業(yè)類型為股份有限公司分公司，經(jīng)營范圍：高頻焊管、熱鍍鋅鋼管制造等。
（二）工程項(xiàng)目情況
事故中涉及施工項(xiàng)目為天津友發(fā)鋼管集團(tuán)股份有限公司第一分公司辦公樓及附屬用房裝修工程（以下簡稱：裝修工程），施工范圍是三廠辦公樓及附屬用房、科研樓及東側(cè)小二樓、二廠平房、空壓機(jī)房裝修。
（三）合同簽訂情況
2020年10月12日，友發(fā)一分公司將本公司裝修工程發(fā)包給云昊建筑公司，雙方簽訂了《裝飾裝修工程施工合同》（編號：YF01-HT15-2011），工期為2020年10月16日至2021年1月15日。
2020年10月12日，云昊建筑公司將裝修工程中的科技研發(fā)大樓室外修補(bǔ)粉刷的勞務(wù)施工項(xiàng)目分包給了洪明海勞務(wù)公司，雙方簽訂了《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》（編號：GF-2003-0214），分包范圍：包工不包料，合同工程造價(jià)為13萬元人民幣，工期為2020年10月16日至2020年11月15日。
（四）事故相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況
1.涉事起重機(jī)（以下簡稱：起重機(jī)）
        設(shè)備類別：門式起重機(jī)；設(shè)備品種：通用門式起重機(jī)；型號規(guī)格：MDG10-23 A5；使用登記證號：起21津R00048(18)；額定起重重量10t；起升高度10m；跨度23m；其他主要參數(shù)：司機(jī)室操縱。登記使用單位：天津友發(fā)鋼管集團(tuán)股份有限公司第一分公司；設(shè)備所在地點(diǎn)：位于天津市靜海區(qū)大邱莊鎮(zhèn)友發(fā)工業(yè)園友發(fā)路1號的三貨場西1；注冊代碼：41701202232013070019。2020年3月18日，該起重機(jī)經(jīng)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院檢驗(yàn)合格，下次定期檢驗(yàn)日期為2022年2月。
    2.涉事自行走剪叉式高空作業(yè)平臺（以下簡稱：作業(yè)平臺）
        產(chǎn)品型號：JCPT1412DO；額定荷載:320kg;最大乘員數(shù)：2；最大工作高度：13.8m；最大手動(dòng)操作力：400N；外形尺寸（長×寬×高）：2.48×1.15×2.17m；制造日期：2015.04；制造單位：浙江鼎力機(jī)械股份有限公司。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
經(jīng)調(diào)閱事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻及調(diào)查取證，查明事故發(fā)生經(jīng)過為：
2020年10月29日12時(shí)32分，洪明海勞務(wù)公司員工張紅波登上位于友發(fā)一分公司科技研發(fā)大樓南側(cè)外墻西側(cè)作業(yè)平臺，開始作業(yè)前的準(zhǔn)備工作；12時(shí)36分至12時(shí)56分，張紅波將作業(yè)平臺提升至科技研發(fā)大樓外墻二樓的位置，進(jìn)行粉刷墻面作業(yè)，期間友發(fā)一分公司龍門吊工王少英操縱的起重機(jī)橫梁分別于12時(shí)51分、12時(shí)54分2次從作業(yè)平臺上方經(jīng)過；12時(shí)56分，張紅波開始將作業(yè)平臺提升至科技研發(fā)大樓外墻三樓的位置（高約10.6米），再次進(jìn)行粉刷墻面作業(yè)；13時(shí)4分，王少英操縱起重機(jī)從東向西移動(dòng)過程中，起重機(jī)橫梁碰到張紅波所站的作業(yè)平臺，張紅波隨作業(yè)平臺一起摔落至地面致傷，后經(jīng)救治無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
此次事故造成1人死亡。
死者：張紅波，男，洪明海勞務(wù)公司粉刷工。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元（不含事故罰款）。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
根據(jù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋?
友發(fā)一分公司起重機(jī)橫梁碰到張紅波所站的作業(yè)平臺，張紅波隨作業(yè)平臺一起摔落至地面致傷，后經(jīng)救治無效死亡。
（二）事故間接原因
1.云昊建筑公司
一是違反《中華人民共和國建筑法》第二十九條的規(guī)定，將其承包工程中的友發(fā)一分公司科技研發(fā)大樓室外修補(bǔ)粉刷的勞務(wù)施工項(xiàng)目分包給不具有勞務(wù)分包資質(zhì)的洪明海勞務(wù)公司；二是違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第393號）第二十六條的規(guī)定，在施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）中未編制關(guān)于施工過程中存在的交叉作業(yè)等方面的安全技術(shù)措施；三是違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第393號）第二十七條的規(guī)定，對施工人員張紅波未進(jìn)行安全技術(shù)交底；四是違反《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)〔2008〕91號）第十三條的規(guī)定，從事裝修工程未安排專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)管；五是違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第393號）第二十八條的規(guī)定，施工作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。
2.洪明海勞務(wù)公司
一是違反《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》（中華人民共和國建設(shè)部令第124號）第八條的規(guī)定，分包工程未具有相應(yīng)的資質(zhì)；二是違反《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)〔2008〕91號）第十四條的規(guī)定，從事裝修工程未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)管。
3.友發(fā)一分公司
一是違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條的規(guī)定，在料場吊裝作業(yè)過程中未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；二是《料場掛鉤工（指揮工）安全操作規(guī)程》未按照《特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范 特種設(shè)備作業(yè)人員考核規(guī)則》（TSG Z6001-2019）的要求明確起重機(jī)械作業(yè)指揮人員應(yīng)在作業(yè)前對場地條件、安全距離判斷等有關(guān)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行確認(rèn)的內(nèi)容，致使料場指揮人員未能發(fā)現(xiàn)云昊建筑公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)這一影響現(xiàn)場安全狀況的情況。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定此次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故；云昊建筑公司2020年10月30日13時(shí)向區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了該起事故，未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）第九條的規(guī)定上報(bào)事故，屬遲報(bào)事故。
五、對事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議
（一）對事故單位的處理建議
1.云昊建筑公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對云昊建筑公司處以罰款人民幣35萬元。
2.洪明海勞務(wù)公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對洪明海勞務(wù)公司處以罰款人民幣20萬元。
3.友發(fā)一分公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對友發(fā)一分公司處以罰款人民幣20萬元。
（二）對事故責(zé)任人的處理建議
1.張世臣作為云昊建筑公司主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）對其處上一年年收入30%的罰款；張世臣遲報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條（二）對其處上一年年收入70%的罰款。建議區(qū)應(yīng)急管理局合并處罰，對其給予上一年年收入100%的罰款，共計(jì)人民幣8.56萬元。
2.楊洪波作為洪明海勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）對其處上一年年收入30%的罰款，建議區(qū)應(yīng)急管理局對其處以罰款人民幣1.656萬元。 
3.張德剛作為友發(fā)一分公司主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）對其處上一年年收入30%的罰款，建議區(qū)應(yīng)急管理局對其處以罰款人民幣3.672萬元。
六、事故防范和整改措施建議
1.云昊建筑公司要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對公司的安全管理：一是要認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國建筑法》中對分包單位資質(zhì)審查的有關(guān)要求；二是要按照有關(guān)法律法規(guī)要求制定本公司施工組織設(shè)計(jì)（施工方案），明確工程的安全技術(shù)措施等；三是要按照有關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全安全教育培訓(xùn)制度，在施工前對施工人員進(jìn)行有關(guān)安全施工的技術(shù)要求的詳細(xì)說明；四是嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，安排專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)管；五是要認(rèn)真落實(shí)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，在施工現(xiàn)場設(shè)置安全標(biāo)志；六是要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，依法依規(guī)上報(bào)生產(chǎn)安全事故。
2.洪明海勞務(wù)公司要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對公司的安全管理：一是要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)承包建筑工程；二是要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，安排專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行建筑施工現(xiàn)場安全監(jiān)管。
3.友發(fā)一分公司要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對公司的安全管理：一是依法依規(guī)完善起重機(jī)械作業(yè)指揮人員崗位安全操作規(guī)程，明確起重機(jī)械作業(yè)指揮人員應(yīng)在作業(yè)前對場地條件、安全距離判斷等有關(guān)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行確認(rèn)的內(nèi)容；二是要加強(qiáng)對吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

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